4 курс / Акушерство и гинекология / Учебно_методическое_пособие_к_занятиям_по_акушерству_Часть_2_Радзинский

Тема№19	Предлежаниеплаценты.
ПОНРП

настоящих акушеров столь же резко понизилось. Это повело к тому, что многие женщины попадают под хирургический нож без всякой к тому необходимости.

Если опасности кесарского сечения велики даже в руках технически опытного врача, то еще более понятно, что они сильно возрастают в руках совсем неопытного, малоопытного или легкомысленного хирурга, а это, само собой, разумеется, ведет к резкому повышению смертности. Кто, однако, в настоящее время признает себя недостаточно опытным? Как мало врачей, которые сохраняют и возможность самокритики и способность отказаться от успеха, оставив то и другое на долю действительно опытного акушера. А теоретизирующая акушерская пропаганда за письменным столом только укрепляет отсутствие критики. Мы идем в акушерстве навстречу опасности чрезмерного увлечения оперированием, теряя способность критики, как то было в гинекологии в начале эры влагалищных операций».

Кесарево сечение в настоящее время не относят к разряду опасных и сложных по исполнению оперативных вмешательств, но процент осложнений остается пока довольно высоким. Наиболее тяжелым из них является перитонит, который, как правило, является результатом несостоятельности швов на стенке матки.

С целью повышения надежности шва были предложены различные модификации зашивания разреза на матке при кесаревом сечении и применение различного шовного материала. С 70-х годов в нашей стране большую популярность завоевал метод зашивания стенки матки по Ельцову-Стрелкову. В основу была положена методика зашивания кишки по Матешуку, применяемая в хирургии. Этот метод зашивания матки позволил значительно снизить частоту тяжелых осложнений и степень операционного риска.

Внастоящее время он является наиболее надежным. Особенность его заключается в том, что зашиваются все слои матки, причем узлы первого ряда швов, сопоставляющие слизистую оболочку матки и небольшую часть мышечных волокон, располагаются со стороны полости матки.

Внастоящее время, благодаря появлению в хирургии прочных синтетических рассасывающихся нитей (викрил, дексон, полигликолид и др.) стенку матки зашивают в подавляющем большинстве случаев непрерывным одноили двухэтажным швом.

К операции кесарева сечения различают абсолютные (со стороны матери и плода) и относительные (со стороны матери и плода) показания.

Абсолютные показания — это такие акушерские ситуации, при которых кесарево сечение необходимо производить в целях спасения жизни матери или плода, а также с целью предупреждения инвалидности матери.

К группе относительных показаний относят такие, при которых кесарево сечение (по сравнению с вагинальными родами) улучшает исход беременности и родов для матери и плода. Всегда достаточно одного из абсолютных показаний для родоразрешения женщины путем операции кесарева сечения.

Приналичииабсолютныхпоказанийродовке аречево	ниедолжнобыт	ьвыполнено
оптимальныесрокибеременн.Вовремяоперацияд должнастиввыполнятьсясразуже
после ставленногосоответствующегодиагно, обязательнопри	тсутствии
противопоказаний.

К абсолютным показаниям со стороны матери относят следующие:

1)анатомически узкий таз III и IV степени сужения (истинная конъюгата — 7,5 см и менее), редко встречающиеся формы узкого таза с резкой степенью сужения (кососмещенный, кососуженный, остеомаляционный, спондилолистетический и др.);

2)полное предлежание плаценты;

3)неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением и отсутствием условий для немедленного родоразрешения;

4)преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и отсутствие условий для немедленного родоразрешения;

5)угрожающий и начинающийся разрыв матки;

6)два рубца на матке и более;

7)неполноценный рубец на матке (кесарево сечение в анамнезе, миомэктомия, зашивание матки после разрыва, перфорация во время аборта и др.);

8)расположение плаценты в области рубца после кесарева сечения;

81

Тема№19	Предлежаниеплаценты.
ПОНРП

9)рубец на матке после корпорального кесарева сечения;

10)опухоли органов малого таза, препятствующие рождению плода;

11)состояние после операций по восстановлению мочеполовых и кишечно-половых

фистул;

12)рубцовые сужения влагалища и шейки матки;

13)рубец на промежности после разрыва III степени;

14)выраженное варикозное расширение вен шейки матки, влагалища и вульвы;

15)экстрагенитальный рак и рак шейки матки.

К относительным показаниям со стороны матери относятся:

1)клинически узкий таз;

2)аномалии родовой деятельности, не поддающаяся консервативной терапии;

3)тяжелые формы поздних гестозов;

4)экстрагенитальные заболевания (миопия высокой степени, заболевания головного мозга, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, эндокринные заболевания);

5)пороки развития матки и влагалища;

6)переломы костей таза и поясничного отдела позвоночника в анамнезе;

7)рубец на матке после кесарева сечения в нижнем маточном сегменте;

8)рубец на матке после пластических операций до или во время беременности (миомэктомия, удаление перегородки матки, удаление рудиментарного рога и др.).

К абсолютным показаниям со стороны плода относятся следующие:

1)острая гипоксия плода, не поддающаяся медикаментозной коррекции, при отсутствии условий для немедленного родоразрешения;

2)поперечное положение плода после излития околоплодных вод;

3)разгибательные вставления головки плода — лобное, передний вид лицевого, переднеголовное, высокое прямое стояние стреловидного шва;

4)состояние агонии или смерть матери при живом плоде.

К относительным показаниям со стороны плода относятся:

1)хроническая плацентарная недостаточность;

2)тазовое предлежание плода при массе его тела более 3500 г и разогнутом положении головки;

3)многоплодная беременность при тазовом предлежании 1-го плода;

4)выпадение пуповины;

5)старая первородящая, длительное бесплодие в анамнезе, индуцированная беременность;

6)переношенная беременность;

7)крупный или гигантский плод;

8)анатомически суженный таз I и II степени сужения при массе плода более 3500 г.

Выполнениекесаречотноситеванияпоказанвозможнолишььнымприях

сочетании.

В настоящее время в результате достижений общей хирургии, анестезиологии, применения антибиотиков широкого спектра действия операционный риск для матери и плода при кесаревом сечении значительно снизился. Поэтому показания к этому оперативному вмешательству постепенно расширяются и, довольно часто, в повседневной практике кесарево сечение производят по сумме относительных показаний. Наличие же одного из них позволяет вести роды консервативно или применять другие способы родоразрешения. Количество относительных показаний, необходимых для выполнения кесарева сечения, определяется врачом в каждом конкретном случае индивидуально.

Противопоказанием к производству брюшностеночного интраперитонеального кесарева сечения следует считать следующие клинические ситуации:

1)инфекционные воспалительные заболевания любой локализации: эндометрит в родах, сальпингоофорит, параметрит, а также наличие инфекции за пределами гениталий;

2)антеили интранатальная гибель плода;

3)асфиксия плода, при которой нет уверенности в рождении живого ребенка.

82

Тема№19	Предлежаниеплаценты.
ПОНРП

Для производства операции кесарева сечения необходимо соблюдать хирургические и акушерские условия.

Кхирургическим условиям следует отнести: наличие большой операционной с инструментарием и соответствующим персоналом.

В крайних случаях при абсолютных показаниях и невозможности транспортировать больную в специально оборудованное учреждение можно организовать операционную в имеющейся обстановке. Операцию должен производить специалист, не только хорошо владеющий техникой лапаротомии, но и знающий последовательность выполнения всех этапов кесарева сечения.

Какушерским условиям относят следующие:

1)кесарево сечение лучше всего производить с началом родовой деятельности, так как

вэтих случаях матка хорошо сокращается и уменьшается опасность атонического кровотечения; кроме того, в послеродовом периоде лохии получают достаточный отток через раскрытую шейку матки;

2)плодный пузырь должен быть цел или после излития вод не должно пройти более 12

ч;

3)отсутствие симптомов эндометрита в родах (повышение температуры, учащение пульса, выделения с запахом);

4)жизнеспособный плод (это условие не всегда выполнимо); в случае опасности, угрожающей роженице, например, при полном предлежании плаценты или острой отслойке нормально расположенной плаценты, кесарево сечение производят и при нежизнеспособном плоде).

В исключительных случаях, когда в интересах женщины необходимо ее срочно родоразрешить (при наличии длительного безводного промежутка и хорионамнионита в родах), показано экстраперитонеальное кесарево сечение, хотя после введения в практику мощных антибактериальных средств и в связи с частыми случаями повреждения мочевого пузыря и мочеточников от этого метода практически отказались.

При выполнении кесарева сечения в плановом порядке накануне вечером больной необходимо сделать очистительную клизму и гигиенический душ, на ночь дать снотворное. Утром в день операции повторить очистительную клизму. За час до операции больной показана премедикация, а непосредственно перед операцией — катетеризация мочевого пузыря.

Если операция производится в экстренном порядке, то перед операцией больной необходимо сделать гигиеническую обработку, промывание желудка, а также премедикацию и катетеризацию мочевого пузыря. Другие назначения — по указанию анестезиолога и соответственно клинической ситуации.

При операции кесарева сечения основными методами обезболивания должны быть спинальная анестезия или эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами.

Обезболивание начинают с премедикации. За 1 ч до операции необходимо ввести подкожно 1 мл 0,1% раствора атропина и 1 мл 2% раствора промедола.

При проведении общего обезболивания необходимо принимать меры к тому, чтобы от начала наркоза до извлечения плода проходило не более 7-10 мин. Принимая во внимание, что наркотические вещества могут оказывать неблагоприятное влияние на состояние плода, рекомендуют начинать наркоз преимущественно с веществ кратковременного действия. Вначале следует вводить внутривенно 10 мл 5% раствора калипсола, а затем — 100 мг листенона. Операция должна следовать сразу же после интубации больной. До извлечения плода необходимо давать больной закись азота с кислородом в соотношении 3 : 2 или 2 : 2. После извлечения плода можно переходить на закись азота с нейролептиками (дроперидол 2,0 мл и фентанил 2,0 мл в/в).

	Совртехникабдоминальногоменнесеченияяарва		по нижней складке живота в
ПослеРазрезэтоготакжевпоперечномнаправкожи и подкожной клетчаткилениискальп,перпроизводятсредсекаялиниживотамюю,
вскрываютпоперечномапоневроздлиной2	направлении (по Пфанненштилю)-3смпо( 1 -1,5смсправаидлинойслеваотсредли),затемнейии15 см.
ножницамира	зрезапоневрозарасширя	ютвобестороныещена1	-1,5см.Наверхнийкрай

83

Тема№19			Предлежаниеплаценты.
ПОНРП
апоневрозанаклад		ываютзажимКохера,апоневртупоспомпальцевоотслаиваютзщью
прямыхмышцживота.С		оединительно-тканнаяперемычка,расположеннаясредли, ейии	-
секаютно	жницами.Верхнийкрайапоневрозаподнимаютзажимомкве,производятхуего
дальнейшеерассечввидеклина,верхушканиекоторотхотсредживотаголин,ейии
боковыеп	оверхности — островверх.

Клиновидное рассечение апоневроза ликвидирует узость раны, и по своей емкости разрез становится равным продольному разрезу от лона до пупка. Благодаря такому рассечению апоневроза создают условия для относительно свободного подхода к брюшной полости и более свободного выведения головки плода.

После вскрытия апоневроза тупым путем разводят прямые мышцы живота в стороны. Затем двумя пинцетами захватывают брюшину, приподнимают и рассекают в продольном направлении, после чего фиксируют ее к стерильным пеленкам.

Описанный разрез передней брюшной стенки позволяет более активно вести послеоперационный период по сравнению с продольным (нижнесрединным) разрезом. Родильнице разрешют вставать с кровати на 2-е сутки после операции, что является профилактикой субинволюции матки, пареза кишечника, образования спаечного процесса в брюшной полости. Этот разрез обеспечивает лучший косметический эффект, но требует

большегоПовскбрюшнойытиивремениполостибрюшинупузырдля выполнения, дает меньше возможностино-маточнойскладкиприпо				для широкого доступа и
можетпиинадсекаютсопровождатьсяцетомграницеперехо		большей кровопотерей.данаматку,послечеговпоперечномнаправлении			днимают
рассекаютвобест	оробщ; ныдлинар состязреза12вляет		-13см.Складкупр		иподнимают,
тупымпуотодвигаютемочевпузырькнизуй			тгорзаведеннымживаютподпузырно		-
маточнуюскладкуширокимна		длобковымзеркалом.Врезульта	теэтогообнажаетсянижний
сегментма. ки
Такойдоступматкепозволяетпровестинадежнуюперит			онизациюшванаматке.

Вскрытие полости матки производят через все слои миометрия осторожно (чтобы не повредить плод) в нижнем маточном сегменте небольшим поперечным разрезом (по Керру) на 1,5-2 см ниже уровня разреза пузырно-маточной складки. Затем в рану вводят указательные пальцы обеих рук и бережно в поперечном направлении растягивают ее до 10-12 см (модификация Л. А. Гусакова).

Применяют и другой способ вскрытия полости матки (модификация Дёрфлера). При этом через все слои миометрия, как и при предыдущем разрезе, скальпелем производят разрез в нижнем маточном сегменте в поперечном направлении длиной 2-2,5 см. Далее вправо и влево от средней линии дугообразно вверх ножницами разрез удлиняют до нужной величины.

После вскрытия полости матки вскрывают плодный пузырь и приступают к извлечению плода.

Извлечение плода производят следующим образом:

1)при головном предлежании по руке, введенной в матку, выводят головку плода давлением на дно матки через переднюю брюшную стенку. Во избежание травмы шейного отдела позвоночника плода рекомендуется после рождения головки извлекать плод за подмышечные впадины подведенными под них пальцами;

2)при тазовых предлежаниях извлекают близлежащую ножку плода. В рану выводят тазовый конец, за который извлекают плод до плечевого пояса. Затем обе ножки захватывают и поднимают вверх родившееся туловище плода. Другой рукой, введенной в

полость матки, освобождают ручки плода и снизу вверх выталкивают головку. Выведение головки потягиванием за туловище недопустимо, так как при этом растягивается шейный отдел позвоночника плода и травмируется спинной мозг.

Такая техника извлечения плода, предложенная В. И. Ельцовым-Стрелковым, является более щадящей и предотвращает родовую травму плода.

При косых и поперечных положениях плода после выведения в рану головки или чаще тазового конца плода дальнейшая техника ничем не отличается от того или иного варианта, описанного выше.

84

Тема№19	Предлежаниеплаценты.
ПОНРП

Весьма распространен метод зашивания двухэтажным швом по Ельцову-Стрелкову с применением рассасывающегося шовного материала.

I этаж швов на разрез матки выполняют следующим образом: накладывают отдельные слизисто-мышечные швы кетгутом. При этом слизистая оболочка захватывается на всю толщу, а мышечный слой минимально, т. е. подхватываются мышечные волокна, непосредственно граничащие со слизистой оболочкой. Важным моментом наложения этого ряда швов является то, что вкол иглы производят со стороны слизистой оболочки, а узлы после завязывания и срезания лигатур оказываются расположенными со стороны полости матки. Зашивание необходимо начинать с углов и заканчивать в средней части раны, причем расстояние между швами должно быть не более 1 см. После зашивания разреза с одной стороны следует начинать зашивание с противоположного угла разреза. По окончании зашивания (в центре разреза) последний узел кетгута погружают в полость матки пинцетом. Таким образом, после погружения последнего узла в полость матки заканчивают наложение I этажа швов. II этаж швов на разрез матки производят следующим образом: накладывают мышечно-мышечные швы, с помощью которых сопоставляется вся толща мышечного слоя матки. Узловые швы кетгутом накладывают таким образом, чтобы они располагались между швами предыдущего ряда также на расстоянии друг от друга в 1 см. Узлы лигатур располагаются на поверхности матки.

При таком зашивании стенки матки, когда узлы I этажа швов оказываются расположенными со стороны полости матки, а узлы II этажа швов — на поверхности матки, создаются условия для плотного соприкосновения краев разреза и адаптации одноименных слоев, что является необходимым для заживления раны первичным натяжением.

Перитонизация шва на матке производится брюшиной пузырно-маточной складки, которая подшивается на 1,5-2 см выше разреза на матке непрерывным кетгутовым швом к висцеральной брюшине, покрывающей матку.

По окончании перитонизации производится ревизия брюшной полости, при этом необходимо обратить внимание на состояние яичников, маточных труб, задней поверхности матки, червеобразного отростка и других органов брюшной полости, доступных для осмотра.

Брюшную стенку зашивают послойно наглухо. Брюшина зашивается непрерывным кетгутовым швом, мышцы — отдельными кетгутовыми швами или непрерывным кетгутовым швом, который продолжается с брюшины; апоневроз зашивают непрерывным кетгутовым швом по Ревердену или отдельными шелковыми (лавсановыми) швами. Подкожно-жировая клетчатка соединяется отдельными кетгутовыми швами. На кожу — непрерывный косметический шов кетгутом или отдельные шелковые швы по Донати. На область швов накладывается асептическая повязка.

Ведение больных в 1-е сутки после операции кесарева сечения проводят по следующей схеме: по окончании операции назначают холод и тяжесть на низ живота на 2 ч, ведут наблюдение за общим состоянием оперированной, гемодинамикой (каждые 1-2 ч измеряют артериальное давление и дают характеристику пульса), состоянием живота, послеоперационной повязки, выделениями из половых путей.

Через 6-8 ч после операции женщине разрешают поворачиваться в постели, через 12 ч на грудную клетку ставят круговые банки. Затем активные движения в постели, дыхательная гимнастика, к концу первых суток разрешают сидеть в постели.

Диета — стол 0 (бульон, кисель, минеральная вода).

При отсутствии самостоятельного мочеиспускания следует производить катетеризацию мочевого пузыря 3-4 раза в сутки.

Обезболивающие средства вводят 4-5 раз в сутки — раствор промедола 2% по 1 мл подкожно. Антибиотики применять не следует, однако при опасности послеоперационных септических заболеваний рекомендуется назначать антибиотики.

На 2-е сутки после операции разрешается вставать, диета — стол 0, в целях профилактики пареза кишечника больной вводят 0,05% раствор прозерина по 1 мл 2 раза в день подкожно. При показаниях можно вводить сокращающие матку средства (окситоцин и др.). Обезболивающие средства вводят три раза в день.

85

Тема№19	Предлежаниеплаценты.
ПОНРП

Если во время операции кровопотеря превышала физиологическую и не была восполнена, нужно провести гемотрансфузию (эритромасса). Необходимы лабораторные исследования — клинический анализ крови, анализ мочи.

На 3-и сутки после операции больной разрешают ходить, диета — стол 1 (манная каша, протертые супы, яйца всмятку, творог). Обезболивающие средства вводят два раза в сутки. Сокращающие матку средства продолжают назначать. Если больная получает антибиотики, то не следует прекращать их применение до 5-х суток. Необходимо произвести туалет послеоперационного шва спиртом с йодом и наложить асептическую повязку.

На 4-е сутки после операции больная активно ходит, диета — стол 1. Температурная реакция обычно исчезает, исключают обезболивающие средства; физиологические отправления, как правило, нормализуются, однако если не будет самостоятельного стула, необходимо сделать больной очистительную клизму. К этому времени у женщины начинается активная лактация, и кормление новорожденного производят согласно режиму родильного дома с учетом индивидуальных особенностей каждого случая.

С 5-х суток родильница — на общем режиме, активна, переводится на общую диету. Нет надобности в применении каких-либо медикаментозных средств, отменяют антибиотики. При поперечном разрезе передней брюшной стенки по Пфанненштилю асептическая повязка снимается с послеоперационного шва, который к этому времени заживает и оставляется открытым; при продольном разрезе на 7-е сутки снимают шелковые швы, оценивают общее состояние, данные повторного лабораторного исследования крови и мочи, состояние матки, характер выделений из половых путей.

Как правило, состояние оперированной к 8-м суткам нормализуется и ее выписывают домой.

Враннем послеоперационном периоде могут встречаться следующие осложнения: перитонит (из-за несостоятельности швов на матке), эндометрит, метроэндометрит, флебит глубоких вен таза, метрофлебит, нагноение шва передней брюшной стенки, частичное или полное расхождение кожного шва.

Вотдаленные сроки после операции встречается неполноценный рубец на матке, спаечный процесс в брюшной полости. При технике зашивания разреза на матке по В. И. Ельцову-Стрелкову и при использовании синтетических рассасывающихся нитей возможность этих осложнений минимальна.

Влагалищным кесаревым сечением называется операция, при которой матка вскрывается через влагалище, причем канал шейки матки расширяют за счет рассечения нижнего сегмента. Принимая во внимание сложность технического исполнения операции, частые осложнения во время ее исполнения, а именно — ранение мочевого пузыря, гипотоническое кровотечение, разрыв шейки матки при извлечении плода — в настоящее время влагалищное кесарево сечение не применяют.

Экстраперитонеальное кесарево сечение — это абдоминальное кесарево сечение без вскрытия брюшины.

Вакушерской практике иногда возникают ситуации, когда в организме имеются потенциальные источники инфекции или появляются ее начальные признаки при жизнеспособном плоде и отсутствуют условия для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути. Единственным методом, позволявшим получать в таких случаях живого ребенка и предотвращать развитие перитонита у матери, было кесарево сечения без вскрытия брюшины (экстраперитонеально).

К клиническим ситуациям, при которых показано экстраперитонеальное кесарево сечение относятся следующие:

А. Потенциальная или клинически выраженная инфекция при живом и жизнеспособном плоде:

1) длительный безводный промежуток (более 12 ч);

2) повышение температуры тела с родах выше 37,6 °С;

3)состпослеперациияншиематкийкеповодуистмик	оцервикальной
недостаточностивовремяданнойбеременн	остивозможность( наличхори);онамнионитая

4)мочеполовые, кишечно-половые свищи;

5)инфицирование мочевых путей (пиелонефрит, мочекаменная болезнь, бактериурия и

др.);

86

Тема№19		Предлежаниеплаценты.
ПОНРП
6)дремлющаяинфекцхрон( ическя	ийтонзиллит,остеоми	елидр.т).

Б. Лекарственная аллергия, особенно к антибиотикам.

Для проведения экстраперитонеального кесарева сечения необходимы следующие условия:

1)живой и жизнеспособный плод;

2)согласие женщины на операцию;

3)хирург, владеющий техникой экстраперитонеального кесарева сечения;

4)оборудованная операционная и обученный медицинский персонал;

5)наличие анестезиологической службы;

6)опорожненныймочевойпузырь.

Противопоказания к экстраперитонеальному кесареву сечению следующие:

1)разрыв матки или подозрение на него;

2)несостоятельность рубца на матке или подозрение на нее;

3)преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

4)предлежание плаценты, особенно если часть ее расположена на передней стенке

матки;

5)выраженное варикозное расширение вен нижнего сегмента матки;

6)фибромиома матки;

7)киста или кистома яичников, опухоли придатков;

8)аномалия развития матки;

9)наличие «острого живота»;

10)необходимость проведения стерилизации.

Сегодня, благодаря возможности применения мощной антибактериальной терапии для профилактики и лечения септических осложнений, эта разновидность кесарева сечения почти не применяется.

В последние 5-6 лет в технике производства кесарева сечения был предложен ряд нововведений. Предпосылкой этому стали несколько работ, четко доказывающих, в частности, что незашивание висцеральной и париетальной брюшины при производстве гинекологических операций не влечет за собой никаких дополнительных послеоперационных осложнений, и даже, более того, существенно снижает вероятность спайкообразования в брюшной полости.

Другимипредпосылкамиявилисьширокоеприменениевхиру гическойактике
синтетическогорассасышовногоматериалаающегосясвязиэтболееч применениестое
призашив анииразрезанама		ткеприкесаревомсечеодннеприиорядного	ерывногошва.
McKinneyиYoungвсвоемисследованиипривоследуят			ющиеданные:среднийхирург30	-
летнимстаж,оперирующийвмпопуляциисчастотойВИЧ			-инфицированныхпацие,рав товой
0,01%,имеетрискбытьинфи		цированным1%Всвязиэт. хирургииприветствуютсялюбые
модификацоперативтехн,умекинвремяоперацьшающй ирабсколющимитые
режущимипредметами.
Всевышеизложе,атакжеизвтрадиционстустремленияноеыекуменьшениюые
продолжительностиопералции		сновойдляразработкив1994годумодкесаревафикации
сеченияметод(госпМиталясгав		-Ладах),называемоперациейРоссиипоШтарку.При
рассмоотдельэтаповэтойреоперацииныхмыневстретничегонов,тмсочетаниелького
несколькихизвес	тныхприсключениеемовнекоторыхнеобязательныхэтаповпозволяют
говоритьобэтойоперации,какновоймод,имеющфикациицелыйрядпр йпоимуществ
сравнениюобычными		етодиками.Книмотнося	тся:

-быстроеизвлечениеплода;

-значительноесокращениепрод лжительностиперации;

-уменьшениекровопотери;

-снижениепотребностивпослеопераципримобезбнениисредство;лнномвающих

-уменьшенпарезачастотыразвитияк шеснижениека, частотывыраженностидругих послеоперационных сложнений;

-болееранняявыписка;

-существвыгодазасчэкоетшовногоаянматериаламии.

87

Тема№19	Предлежаниеплаценты.
ПОНРП
Благодуказпреимущаннымря,атакжпростсамествамеоШтаркагоода,еэтоперация
быстрозавоевываетпопуля	рность.
Техникаоперациисостоитизследующихэт3	апов:

•Первый этап - лапаротомия по методу Джоэл-Кохена.

•Второй этап - разрез матки, извлечение плода и последа.

•Третий этап - зашивание раны матки и восстановление целостности брюшной стенки.

Рануматкизашиваютодноряднымнепр					ерывнымвикриловымшвом.Ин	тервалымежду
вколамисм1,5.ДляпредупреждениярасслаблениятиспользуютзахлестРевердену.
Перитонизациюшванаматкенепроизводят.Брюшинумышцыпереднбрюшстненкийой
зашивают,наапоне		врознакладываютнепрерывныйвикриловыйшовпоРеверд				ену.Кожуи
подкожнуюклетчаткусопо			ставляютотдельнышелковымишвамичерезбольшиентервалы(3			-
4шванар ),используязрезм			етодикоаптациираныу поевДонати.Впослеоперационном
перодильницеиодеразр			ешаевстчерезсяавать6		-8ч.
Ослвознжения			икаютменеечемв случаев5%вск хсар			евыхсечений.Приплановой
операциичастотапослеоперационныхосложненийв2					-5разменьше,чемприэкстренной.
Рубецнаматке,возникающийрезультатекесареч,осложняетваниятечениеследующих
беременностейирод			ов.Частотаразрывовматкипослекесеарчпо(даннымеванияза1957г.)
составилаприн поперечномзкомразрезе					— 8,3%,приистмикоко	рпоральном — 12,9%,при
классичразрезеском			— 18,2%Вн .	астоящеевреразрывыматкивозникаютсоследующей
частотой:
- приразрезевнижнемсегментематки					— 1%,
- приклассичразрезеском			— 2%.
Относитбезопаск льареч,наеостьванияблюдениезасостояниплода,уровемнь
современнойхирургическойтехникипозволяютпацикесаревымсечениемкамана незе
рожатьч	ерезестественныеродовыепути,еслиприданнойб ременностиневозникли
осложнения,послужи			вшиепоказаниемпредыдущемукесаречилиявниюляющиесяновым
поккабдомзанием		инальнродо.муразрешению
Общеприкесаревомсеченииазначенятоантибиотие						ковспрофилактическойцелью.
Антибиотикиможновводитькакпередродами,такпослеперевязкипупов.Вслучаяхны
плановогокесаречантеваоибянеычноиотикиприменяют.Ноазрывеплодных
оболрезков чек		зрастаетрискпослеопераинфекционных			онныхосложнений,втакихслучаях
показанопр		именениеантибиотиков.Чащеиспользуютпен цефацилизлоспорины				-заих
низкойтоксичностиш			ирокогоспектраде	йствия.

Контрольные вопросы:

1.Этапы развития операции кесарева сечения.

2.Метод операции кесарева сечения.

3.Методика корпорального кесарева сечения.

4.Методика кесарева сечения в нижнем маточном сегменте.

5.Преимущества операции кесарева сечения в нижнем маточном сегменте по сравнению с корпоральным. Разрез по Дерфлеру.

6.Кесарево сечение при наличии или подозрении на инфекцию.

7.Что такое абсолютные показания к операции? Перечислите их.

8.Что такое относительные показания к операции? Перечислите их.

9.Условия для производства операции кесарево сечения.

10.Послеоперационные осложнения при операции кесарева сечения.

11.Каковы недостатки корпорального кесарева сечения?

12.Как зашивают матку при кесаревом сечении по методу В.И. Ельцова-Стрелкова?

13.Ведение больных в послеоперационном периоде.

88

Тема№19	Предлежаниеплаценты.
ПОНРП

Задача № 1

Первородящая, 30 лет. Беременность доношенная. Поступила в родильный дом с началом родовой деятельности. Схватки регулярные. Размеры таза 26-26-31-19. Положение плода продольное, головка плода прижата ко входу в таз, сердцебиение плода 136 уд. в 1 мин, ритмичное. При влагалищном исследовании: шейка сглажена, открытие 4 см, плодный пузырь цел. Предлежит головка. Впереди головки определяется пульсирующая петля пуповины. Диагональная конъюгата 10 см.

Диагноз? Что делать?

Задача № 2

Первородящая, 28 лет, поступила в родильный дом при сроке беременности 39 недель. Жалобы на головную боль, боли в животе и кровяные выделения из половых путей. В сроке 33 недели повысилось АД – до 140/90 мм рт. ст, появились следы белка в моче. 3 недели лечили в отделении беременных по поводу нефропатии. Общее состояние при поступлении тяжелое – головная боль, мелькание мушек перед глазами, кожные покровы и видимые слизистые бледны, пульс 100 уд. в 1 мин слабого наполнения и напряжения, AД – 150/100-160/100 мм рт. ст. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы нет. Матка овоидной формы, напряжена, резко болезненна при пальпации, в области левого угла определяется выбухание. Определить положение и предлежание плода не удается из-за резкого напряжения матки. Сердцебиение плода 90 уд. в 1 мин, приглушенное. Из половых путей – кровяные выделения. При влагалищном исследовании шейка матки сохранена, зев закрыт. Предлежит головка, прижата ко входу в таз. Своды свободны. Размеры таза нормальные.

Диагноз? Что делать?

89

Тема№19	Предлежаниеплаценты.
ПОНРП
26	АКУШЕРСКИЕ ЩИПЦЫ И ВАКУУМ-ЭКСТРАКЦИЯ

Продолжительность занятия – 180 минут.

Цель занятия: изучить устройство разных моделей акушерских щипцов и аппарата для вакуум-экстракции плода, показания и противопоказания к операциям, методы обезболивания, необходимые условия для проведения операций, возможные осложнения, научить студентов на фантоме технике наложения выходных и полостных акушерских щипцов и операции вакуум-экстракции плода.

Студент должен знать: показания, противопоказания и условия для операций наложения акушерских щипцов и вакуум-экстракции плода.

Студент должен уметь: правильно наложить на фантоме выходные и полостные акушерские щипцы.

Место занятия: учебная комната.

Оснащение: набор акушерских щипцов, аппарат для вакуум-экстракции плода, фантом, кукла, женский таз, таблицы, истории родов, учебный фильм.

План организации занятия:

Организационные вопросы, обоснование темы – 5 минут. Контроль исходного уровня знаний студентов – 30 минут.

В учебной комнате теоретический разбор темы, практические занятия на фантоме и разбор 1-2 истории родов – 140 минут.

Подведение итогов занятия и домашнее задание – 5 минут.

Содержание занятия

Операции наложения акушерских щипцов и вакуум-экстракции плода относят к влагалищным родоразрешающим операциям. Частота применения различных родоразрешающих операций в современном акушерстве в значительной степени определяется с позиции перинатальной охраны плода. В связи с неблагоприятным исходом для плода в современном акушерстве редко применяют вакуум-экстракцию плода. Необходимость использования акушерских щипцов в плановом порядке вытесняется выбором планового кесарева сечения. В то же время для быстрого окончания второго периода родов операция наложения акушерских щипцов является операцией выбора.

АКУШЕРСКИЕ ЩИПЦЫ

Акушерские щипцы — это инструмент, применяемый для извлечения за головку живого доношенного плода через естественные родовые пути. Они предназначены для того, чтобы плотно обхватить головку и заменить изгоняющие силы влекущей силой врача. Щипцы являются только влекущим инструментом, но не ротационным и не компрессионным.

Родоразрешающая операция, при которой живой доношенный плод извлекают через естественные родовые пути с помощью акушерских щипцов, называется «операция наложения акушерских щипцов».

Считается, что акушерские щипцы были изобретены «врачом» (умер в 1631 г.), сыном французского врача, гугенота, который, эмигрировав из Франции, обосновался в Саутгемптоне (Англия) в 1569 году. Многие годы акушерские щипцы оставались фамильным секретом, передающимся по наследству, так как они являлись предметом наживы изобретателя и его потомков. Секрет был в дальнейшем продан за весьма высокую цену. Но жажда наживы возобладала: семья

Мивровачебноесообщпостаникствопроизноситьегдаобманщикаломя,нарушеклятвушего Гиппократа.

90